里山屋.com fax専用注文用紙

		ご注文日(FAX送信日) 　　　　　年　　月　　日
A4に印刷いただき、必要事項を楷書でご記入の上、FAXにてご注文ください。→

【御注文者】空欄をすべてご記入ください。

フリガナ			性別　　　　□男　　□女生年月日　　　年　月　日
お名前			性別　　　　□男　　□女生年月日　　　年　月　日
ご住所	〒(　　-　　　) ※アパート等の場合は名称、号棟、室番号までご記入ください。
電話番号		E-mail

【お届け先】～お届け先は、ご注文者とお届け先が異なる場合のみ、ご記入ください～

フリガナ
お名前
ご住所	〒(　　-　　　)※アパート等の場合は名称、号棟、室番号までご記入ください。
電話番号

【ご注文商品】※松葉茶及びたんぽぽ茶はFAX注文を受け付けていません。

	商品コード	品名	数量	単価(消費税込)	金額
1				円	円
2				円	円
3				円	円
4				円	円
送料				円	円
商品代金合計					円

【決済＆配送】 □に

印を入れてください。

支払い方法	□代金引換 (代引き手数料・・・３００円) ご注文を受けた翌営業日に発送いたします。商品受取時にお支払いください。	□郵便振込 (振込手数料・・・お客様ご負担) ご入金確認後の発送となります。郵便口座１６２８０－６４７７７６１シンプルライフ有限会社	□銀行振込 (振込手数料・・・お客様ご負担) ご入金確認後の発送となります。銀行口座四国銀行井川支店普通０１９１８９３シンプルライフ有限会社
普通便送料	□商品代金の合計が5,000円以上お買い上げの場合・・・全国どこでも無料 □商品代金の合計が5,000円未満お買い上げの場合・・・全国どこでも700円
ネコポス便送料	□ネコポス便対応商品２個以内で全国一律２００円です。 ※代金引換及びクロネコWEBコレクトによるお支払いはできません。 ※配達日時をご指定できません。郵便受けへの投函になります。
配達時間指定	□希望なし □午前中 □12～14 □14～16□16～18 □18～20 □19～21時

【包装形態】

包装　□簡易包装　□ギフト包装

のし　□要　□不要

□御中元 □御歳暮 □御祝 □無地

通信欄:
電話音声の後に送信ボタンを押してください。