※山菜専用 | ご注文日(FAX送信日) 年 月 日 |
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●A4に印刷いただき、必要事項を楷書でご記入の上、FAXにてご注文ください。→ |
【御注文者】 空欄をすべてご記入ください。 |
フ リ ガ ナ | 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 |
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お 名 前 | |||
フ リ ガ ナ | |||
ご 住 所 | 〒( - )※アパート等の場合は名称、号棟、室番号までご記入ください。 都道 市 区 府県 郡 町村 |
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電 話 番 号 |
【お届け先】 ~お届け先は、ご注文者とお届け先が異なる場合のみ、ご記入ください~ |
フ リ ガ ナ | |
お 名 前 | |
フ リ ガ ナ | |
ご 住 所 | 〒( - )※アパート等の場合は名称、号棟、室番号までご記入ください。 都道 市 区 府県 郡 町村 |
電 話 番 号 |
【ご注文商品】 |
商品コード | 品名 | 数量 | 単価 | 金額 | |
1 | |
円 | 円 | ||
2 | |
円 | 円 | ||
3 | |
円 | 円 | ||
送料 | 円 | 円 | |||
商品代金合計 | 円 |
【決済&配送】 □に印を入れてください。 |
支払い方法 | □代引き (代引き手数料・・・300円) |
□郵便払込 (払込手数料・・・お客様ご負担) 入金確認後の発送となります。 |
□銀行振込 (振込み手数料・・・お客様ご負担) 入金確認後の発送となります。 |
クール便送料 | □商品代金の合計が3,000円以上お買い上げの場合・・・全国どこでも無料 □商品代金の合計が3,000円未満お買い上げの場合・・・全国どこでも700円 |
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配達日時指定 | 配達日、配達時間の指定はできません。 |
通信欄: |
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ご注文ありがとうございます。 | ||
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